Ci-dessous les deux sections travaillées en cours :
Abstract
Contexte
Les situations critiques au bloc opératoire (arrêt cardiaque, hémorragie massive…) sont fréquentes/courants dans les grands hôpitaux, mais peuvent être rares pour un clinicien à titre individuel. Une gestion réussie est difficile et complexe. Nous avons essayé d’évaluer un outil pour améliorer le respect des bonnes pratiques établies à partir de preuves scientifiques dans de telles situations.
Méthodes
Des équipes de blocs opératoires de 3 institutions (un centre hospitalier universitaire et deux cliniques) ont participé à une série de scénarios de crise peropertoires dans une salle d’opération simulée. Chaque équipe s’est vue attribuer de manière aléatoire la moitié des scénarios à gérer à l’aide de check-lists de crise et le restant uniquement de mémoire. Le critère d’évaluation principal était le non respect des processus critiques de soins. Les participants ont été également sondés sur leurs perceptions de l’utilité des check-lists et leur pertinence (à la pratique) clinique.
Résultats
En tout 17 équipes de blocs opératoires ont participé à 106 simulations de scénarios de crise chirurgicale. Le non-respect des processus de soins vitaux était moins fréquent lors des scénarios ou une check-list était disponible (6% des étapes oubliées contre 23% lorsqu’il n’y avait pas de check-list, P<0,001). Les résultats étaient similaires dans un modèle à variables multiples qui prenait en compte les groupements au sein des équipes, avec des ajustement pour l’institution, le scénario, et les effets d’apprentissage et de fatigue (risque relatif ajusté, 0,28; intervalle de confiance, 95%, 0.18 to 0,42; P<0,001). La performance de toutes les équipes était meilleure quand une check-list de crise était disponible. 97% des participants ont affirmé que si l’une de ces crises survenait lorsqu’ils subissaient une opération, ils souhaiteraient que la check-list soit utilisée.
Conclusions
Dans une étude de simulations extrêmement fidèles, l’utilisation des check-lists était associée à une amélioration significative de la gestion des crises au bloc opératoire. Ces résultats suggèrent que les check-lists conçues pour les crises en salle d’opération sont susceptibles d’améliorer les soins chirurgicaux.
Discussion
La réussite de la gestion d’événements critiques dans des professions à haut risque implique (nécessairement) des manœuvres rapides, coordonnées et précises, malgré le stress et la charge de travail accrue. Dans cette étude haute-fidélité à base de simulations, nous avons trouvé que l’utilisation de check-lists de crise était associée à une meilleure adhérence aux procédures recommandées pour les urgences peropératoires les plus courants. A posteriori, 97% des participants s’accordaient à dire qu’ils voudraient qu’on utilise ces check-lists en cas de crise peropératoire lorsqu’ils étaient eux-mêmes patients. Dans une situation où il est essentiel que les soins soient adaptées et soumis aux contraintes du temps, cette intervention peut potentiellement toucher de manière significative la pratique clinique et les résultats chirurgicaux.
Les exemples fournis dans le tableau 3, qui concernent le défaut des équipes hautement qualifiés à se conformer aux procédures recommandées à cause de détails clés manqués à des moments critiques (dans le temps) ne sont probablement pas propres aux équipes étudiées. Des manquements de ce genre étaient observés pour chaque type de scénario. Des défauts analogues se produisaient dans l’aviation avant que l’utilisation des check-lists soit largement admise dans des opérations routinières et critiques. On constate que les rapports d’accidents d’avion actuels contiennent des solutions qui recommandent le recours à des check-lists. L’entrainement en équipe a été adopté depuis longtemps par l’aviation et d’autres organisations à haute fiabilité. L’intégration de l’utilisation des check-lists et l’entrainement en équipe pourrait augmenter l’effet constaté. Il y a de plus en plus de programmes multicentriques qui focalisent à la fois sur la formation des équipes de bloc opératoire et l’utilisation des check-lists chirurgicales.
Une des limites de l’étude pourrait être l’absence de chirurgiens en tant que participants dans la plupart des simulations. Leur participation aurait été préférable, mais il a été difficile de recruter des volontaires. Cependant, nous n’avons pas trouvé d’indication que la présence d’un chirurgien réduisait le bénéfice d’une intervention par check-list. Les processus clés qui faisaient l’objet de cette étude, développés par un panel pluridisciplinaire où siégeaient des chirurgiens, étaient principalement du ressort des infirmiers et anesthésiologistes. Bien que le nombre d’équipes qui participaient à l’étude était trop peu pour tirer des conclusions sur la différence dans l’efficacité de l’intervention en fonction de la présence ou absence d’un chirurgien, l’analyse par strates suggérait que, si différence il y avait, la présence d’un chirurgien a augmenté l’effet bénéfique de l’intervention. Nous pensons que de nombreux cliniciens comprendraient la valeur de l’existence de check-lists à portée de main pour la gestion d’événements dans le bloc opératoire qui sont peu fréquents, souvent imprévisibles, et pouvant se produire à n’importe quel moment de n’importe quelle intervention.
Nos observations devraient être interprétées dans le cadre de la conception de l’étude ; nous avons étudié des check-lists dans un bloc opératoire simulé plutôt que dans une salle d’opération réelle avec de vrais patients. L’acceptation des résultats d’interventions testées par le biais d’une simulation est toujours sujette à risques. Les événements se produisent sans aucun doute dans des circonstances bien plus variées que celles que nous avons pu simuler, et il n’est pas clair si l’effet sur le respect des processus recommandés augmenterait ou diminuerait. La simulation haute-fidélité en médecine est des plus en plus acceptée en tant que méthode de formation et d’évaluation. Les leçons apprises dans d’autres domaines – comme l’aviation et l’énergie nucléaire – indiquent que les tests dans une situation de simulation bien conçue peut efficacement aider à évaluer les protocoles de sécurité, et qu’il est imprudent de remettre à plus tard la mise en place de tels protocoles parce que des études à grande échelle sont infaisables.
Les résultats de cette étude suggèrent que les hôpitaux et centres de chirurgie ambulatoires devraient envisager la mise en place de check-lists pour améliorer la sécurité des soins chirurgicaux. Un suivi pendant la mise en place serait nécessaire. Des études futures devraient porter sur la définition du meilleur médium et interface utilisateur (papier ou électronique, et dans ce cas ordinateur portable ou tablette), sur une méthode pour la mise à jour des check-lists en fonction des connaissances scientifiques, et sur les mécanismes appropriés pour la formation et la mise en œuvre. Les personnes chargées de la mise en place des check-lists doivent les adapter pour leur organisation. Une évolution dans la culture médicale pourrait s’avérer nécessaire si le personnel soignant doit sortir une aide cognitive lors d’une urgence peropérative (ou autre). Comme nous avons déjà dit, les check-lists et d’autres aides cognitives pour la gestion des événements critiques à l’intérieur et à l’extérieur du bloc opératoire existent depuis des décennies. Plusieurs études ont montré la faible rétention des savoirs mémorisés sur les algorithmes cliniques validés lorsqu’une crise survient. Pourtant, il n’existe aucun standard pour les check-lists de crise sous aucune forme, ni sur leur disponibilité, ni sur leur utilisation en soins médicaux.
Les spécialistes reconnaissent depuis longtemps le potentiel de la faillibilité humaine dans les systèmes complexes. Comme nous le fait remarquer Berry, cela fait presque 100 ans que le chirurgien Babcock a appelé à l’entrainement à des protocoles d’urgence qui seraient affichés dans chaque bloc opératoire après avoir observé que des aides mémoires à portée de main aurait amélioré le traitement de ses propres patients.